23.6 Avaliação e Externalidades
23.6 Avaliação econômica em saúde¶
23.6.1 Tipos de avaliação econômica¶
Recursos em saúde são escassos — sempre. Mesmo países ricos não podem oferecer tudo a todos. A avaliação econômica em saúde fornece as ferramentas para alocar recursos de forma racional, respondendo à pergunta: "Dado que não podemos financiar tudo, onde cada real adicional gera mais saúde?"
Existem quatro tipos principais de avaliação econômica:
| Tipo | Custos medidos em | Resultados medidos em | Quando usar |
|---|---|---|---|
| Custo-minimização | Reais (R$) | Assume iguais | Intervenções com mesma eficácia |
| Custo-efetividade (ACE) | Reais (R$) | Unidades naturais (anos de vida, casos evitados) | Comparar intervenções na mesma área |
| Custo-utilidade (ACU) | Reais (R$) | QALYs | Comparar intervenções entre áreas diferentes |
| Custo-benefício (ACB) | Reais (R$) | Reais (R$) | Comparar intervenções em saúde com investimentos fora da saúde |
23.6.2 QALYs e DALYs: medindo saúde além da sobrevivência¶
Viver mais não é o mesmo que viver bem. Um ano de vida com dor crônica severa não equivale a um ano com saúde plena. O QALY (Quality-Adjusted Life Year) captura essa distinção:
onde \(q_t \in [0,1]\) é a qualidade de vida no ano \(t\) (1 = saúde perfeita, 0 = morte) e \(\beta\) é o fator de desconto. Uma intervenção que gera 5 anos de vida com qualidade 0,8 produz \(5 \times 0{,}8 = 4\) QALYs.
O DALY (Disability-Adjusted Life Year), usado pela OMS, mede o oposto: anos de vida perdidos por morte prematura ou vividos com incapacidade. Uma doença que causa 3 anos de incapacidade com peso 0,5 gera \(3 \times 0{,}5 = 1{,}5\) DALYs.
A razão de custo-efetividade incremental (ICER) compara duas intervenções:
Se o ICER é menor que um limiar de disposição a pagar por QALY (tipicamente 1–3× PIB per capita, segundo a OMS), a intervenção é considerada custo-efetiva.
Intuição Econômica
Em uma frase: QALYs permitem comparar intervenções completamente diferentes — vacinar crianças vs. tratar câncer de pulmão — usando uma métrica comum de "saúde produzida".
Pense assim: Suponha que você é ministro da Saúde com R$ 100 milhões para gastar. A opção A salva 100 vidas por 10 anos cada (1.000 anos de vida). A opção B salva 500 vidas por 5 anos cada, mas com qualidade 0,6 (1.500 QALYs). Sem QALYs, a comparação é impossível — com QALYs, B é melhor (1.500 > 1.000). Claro, isso assume que você aceita a premissa de que qualidade de vida pode ser quantificada numa escala de 0 a 1 — premissa controversa, mas operacionalmente útil.
Por que isso importa: O NICE (National Institute for Health and Care Excellence) do Reino Unido usa um limiar de ~£20.000–30.000 por QALY para decidir quais medicamentos o NHS financia. Medicamentos acima desse limiar são rejeitados — uma decisão que explicita o custo de oportunidade de cada tratamento.
23.6.3 Valor de uma vida estatística (VSL)¶
A análise custo-benefício em saúde requer, em última instância, atribuir um valor monetário à vida humana — ou, mais precisamente, a reduções marginais no risco de morte. O valor de uma vida estatística (VSL, Value of a Statistical Life) é derivado da disposição a pagar por reduções de risco:
Se trabalhadores aceitam um emprego com risco de morte 1/10.000 maior por um adicional salarial de R$ 500/ano, o VSL implícito é:
A literatura empírica estima VSL entre US$ 4–10 milhões em países de alta renda (Viscusi & Aldy, 2003). Em países de renda média como o Brasil, estimativas variam entre US$ 1–3 milhões.
Cuidado
O VSL não significa que "uma vida vale X reais". Significa que, na margem, as pessoas revelam estar dispostas a pagar X para reduzir em 1 unidade o risco estatístico de morte. É uma medida de preferências reveladas, não uma declaração ética sobre o valor intrínseco da vida. Mas como depende da renda (ricos podem pagar mais por segurança), o VSL levanta questões sérias de equidade — o VSL dos ricos é maior, mas suas vidas não "valem mais".
ER 23.3 — QALYs e decisão de investimento
Problema: O governo avalia duas campanhas de saúde pública:
- Campanha A (rastreamento de câncer): custa R$ 50 milhões e gera 5.000 QALYs.
- Campanha B (vacinação infantil): custa R$ 10 milhões e gera 8.000 QALYs.
(a) Calcule o ICER de cada campanha em relação a "não fazer nada".
(b) Se o limiar de custo-efetividade é R$ 50.000/QALY, quais campanhas são custo-efetivas?
(c) Com orçamento de R$ 50 milhões, qual a alocação que maximiza QALYs?
Solução:
(a) Em relação a "não fazer nada" (custo = 0, QALYs = 0):
(b) Ambas estão abaixo do limiar de R$ 50.000/QALY: A (R$ 10.000) e B (R$ 1.250). Ambas são custo-efetivas.
(c) Com R$ 50 milhões:
- Só A: 5.000 QALYs (gasta tudo).
- Só B: \(50.000.000/10.000.000 = 5\) campanhas B = 40.000 QALYs.
- B primeiro + A com o resto: 1 campanha B (R$ 10 mi, 8.000 QALYs) + A (R$ 40 mi... mas A custa R$ 50 mi). Não cabe.
- Alocar tudo em B: R$ 50 mi → 5 × B = 40.000 QALYs. Maximiza QALYs.
Lição: Mesmo com ambas as campanhas sendo custo-efetivas, com orçamento limitado a alocação ótima prioriza a intervenção com menor ICER — exatamente como a regra de razão benefício-custo na análise de projetos (Capítulo 20).
23.6.4 Externalidades em saúde: vacinação e doenças contagiosas¶
A vacinação é o caso mais limpo de externalidade positiva em economia da saúde — e, convenientemente, o mais quantificável. Quando um indivíduo se vacina, ele se protege (benefício privado) e reduz a probabilidade de transmitir a doença para outros (benefício externo).
O número básico de reprodução \(R_0\) de uma doença é o número médio de pessoas que um infectado contagia numa população totalmente suscetível. Se a fração vacinada (e efetivamente imunizada) é \(v\), o número efetivo de reprodução é:
A epidemia é controlada quando \(R_e < 1\), ou seja:
O limiar \(v^*\) é a fração de imunidade de rebanho. Para sarampo (\(R_0 \approx 12\!-\!18\)), \(v^* \approx 92\!-\!94\%\). Para COVID-19 com a variante original (\(R_0 \approx 2{,}5\)), \(v^* \approx 60\%\).
O problema de ação coletiva é claro: o indivíduo compara benefício privado com custo privado, ignorando o benefício externo. Se o custo da vacina \(c\) excede o benefício privado \(B_p\), mas é menor que o benefício social \(B_p + B_e\), o mercado subproduz vacinação:
A solução pigouviana (Capítulo 20) é um subsídio igual ao benefício externo:
Com o subsídio, o custo efetivo para o indivíduo cai para \(c - s^* = c - B_e < B_p\), e a vacinação voluntária atinge o nível socialmente ótimo. Na prática, muitos países vão além do subsídio e tornam a vacinação obrigatória — uma solução mais simples administrativamente, embora mais controversa em termos de liberdade individual.
Box Brasil 23.3 — O PNI e a hesitação vacinal
O Programa Nacional de Imunizações (PNI), criado em 1973, é uma das histórias de sucesso mais impressionantes da saúde pública brasileira. O Brasil erradicou a varíola (1971), a poliomielite (1989) e eliminou o sarampo endêmico (2016 — reintroduzido em 2018 por queda da cobertura).
Mas a cobertura vacinal caiu dramaticamente na década de 2020: a cobertura da tríplice viral (sarampo/caxumba/rubéola) despencou de ~96% em 2015 para ~80% em 2021 — abaixo do limiar de imunidade de rebanho. As causas são múltiplas: desinformação em redes sociais, crise de confiança institucional, dificuldade de acesso em áreas remotas e "fadiga vacinal" após décadas de sucesso (que fez as doenças parecerem irrelevantes).
A análise econômica é direta: a vacinação tem ICER extremamente favorável (frequentemente cost-saving — economiza mais do que custa, ao evitar tratamentos caros). O retorno sobre investimento do PNI é estimado em 10:1 a 44:1, dependendo da vacina (Ministério da Saúde, 2024). A queda da cobertura é, em termos microeconômicos, um caso de free-riding em bens públicos (Capítulo 20): quando a maioria está vacinada, o benefício privado marginal da vacina cai (a doença é rara), mas o benefício social permanece alto.